給付金を請求するとき
短期給付（現金給付）の請求書と添付書類
| 請求区分 | 請求用紙 | 添付書類 | ||||||
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| 保 健 給 付 |
療養費 家族療養費 |
療養費・家族療養費請求書 | 組合員証不使用→診療報酬明細書及び領収書 治療用装具購入→装着証明書及び領収書 |
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| 移送費 家族移送費 |
移送費・家族移送費請求書「医師の証明」 | 移送に要した費用の領収書・移送状況の説明等 | ||||||
| 出産費 家族出産費 |
（直接支払制度を利用し、出産費用が出産費等の給付額未満であった場合） |
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| 出産費・家族出産費内払金依頼書（差 額請求書） | ||||||||
| （受取代理制度を利用する場合） | ||||||||
| 出産育児一時金等支給申請書 | ||||||||
| （直接支払制度を利用しない場合） |
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| 出産費・家族出産費請求書「医師・助産師の証明」 | ||||||||
| 埋葬料 家族埋葬料 |
埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 休 業 給 付 |
傷病手当金 | 傷病手当金請求書 |
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| 出産手当金 | 出産手当金請求書［医師・助産師の証明］ | |||||||
| 休業手当金 | 休業手当金 請求書 |
出勤簿の写・休暇届及び承認書の写・給与支給明細書の写・休暇等に関する条例の写 | ||||||
| 育児休業 手当金 |
育児休業手当金請求・変更請求書 | 辞令の写又は承認申請書の写 総務省令で定める場合に該当するときは、その事実を証明する書類 |
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| 育児休業実績証明書 | ||||||||
| 介護休業 手当金 |
介護休業手当金請求書 | 辞令の写又は承認申請書の写・請求月の給与支給明細書の写 | ||||||
| 災 害 給 付 |
弔慰金 家族弔慰金 |
弔慰金・家族弔慰金請求書［警察署長等の証明］ | 遺族の順位を証明する書類 | |||||
| 災害見舞金 | 災害見舞金請求書［消防署長等の証明］ | 現場の写真・家の見取図・損害額及び損害の程度のわかる書類の写・災害時の状況のわかる書類・新聞記事のコピー等 | ||||||