給付金を請求するとき
| 請求区分 |
請求用紙 |
添付書類 |
保
健
給
付 |
療養費
家族療養費 |
療養費・家族療養費請求書 |
| ・ |
やむを得ない事情のためマイナ保険証等※を使用できなかったとき |
| → |
診療・調剤報酬明細書（レセプト）（原本）、領収書（原本） |
| ・ |
医師の同意を得てはり・きゅう師などの施術を受けたとき |
| → |
医師の証明書(同意書)（原本）、施術内容のわかる明細書及び領収書等（原本） |
| ・ |
医師が必要と認めた治療用装具を購入したとき |
| → |
治療用装具製作指示装着証明書等の医師の証明書（原本）、領収書（明細書を含む）（原本）、（靴型装具の場合）現物写真 |
| ・ |
9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡等を購入したとき |
| → |
弱視等治療用眼鏡等作成指示書等の保険医の指示書（原本）、領収書（原本）※領収書に「治療用眼鏡」の購入のためである旨が明記されている必要があります |
| ・ |
輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
| → |
保険医の作成指示書（原本）※病名「スティーヴンス・ジョンソン症候群、中毒性表皮壊死症の眼後遺症」が明記されている必要があります、領収書（原本）※領収書に「治療用コンタクトレンズ」の購入のためである旨が明記されている必要があります |
| ・ |
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき（1度に購入する弾性着衣は装着部位ごとに2着を限度とする。） |
| → |
医師の弾性着衣等の装着指示書（原本）、領収書（原本） |
| ・ |
輸血（生血）の血液代を払ったとき |
| → |
輸血証明書（原本）、医療費の領収書（原本） |
| ・ |
海外で診療を受けたとき |
| → |
診療内容明細書（原本）、医療費の領収書（原本）、調査に関わる同意書、上記の翻訳文（原本）※翻訳者の氏名及び住所の記載が必要です、パスポートの写しなど渡航の事実が確認できる書類 |
| ★ |
その他、必要に応じて書類の提出を求める場合があります。 |
|
移送費
家族移送費 |
移送費・家族移送費請求書「医師の証明」 |
移送に要した費用の領収書・移送状況の説明等 |
出産費
家族出産費 |
（直接支払制度を利用し、出産費用が出産費等の給付額未満であった場合） |
| ○ |
医療機関等から交付される出産費用の内訳等が明記されている明細書の写 |
| ○ |
直接支払制度を活用した旨の医療機関等との合意文書の写 |
| ○ |
出生証明書の写等の出産年月日及び出生児数が確認できるものの写 |
|
| 出産費・家族出産費内払金依頼書（差
額請求書） |
| （受取代理制度を利用する場合） |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 |
| （直接支払制度を利用しない場合） |
| ○ |
医療機関等から交付される領収・明細書の写 |
| ○ |
直接支払制度を活用しない旨の医療機関等との合意文書の写 |
| ○ |
家族出産費の請求で被扶養者認定後6カ月以内に出産した場合には、「出産費受給権証明書」及び「出産費受給権放棄申出書・証明書」 |
|
| 出産費・家族出産費請求書「医師・助産師の証明」 |
埋葬料
家族埋葬料 |
埋葬料・家族埋葬料請求書 |
| ○ |
埋葬許可証又は火葬許可証の写（組合員が死亡し被扶養者でない者が埋葬料を請求する場合には、埋葬に要した費用の額に関する証拠書類） |
| ○ |
家族埋葬料の請求で被扶養者認定後3カ月以内に死亡した場合には、「埋葬料受給権証明書」及び「埋葬料受給権放棄申出書・証明書」 |
|
休
業
等
給
付 |
傷病手当金 |
傷病手当金請求書 |
| ○ |
「最初の請求の場合」
休暇の初日からの医師の証明書（診断書等の写）・休暇の初日からの休暇届及び承認書の写・出勤簿の写・傷病休暇を取得した月からの給与支給明細書の写・給料減額に係る辞令又は承認書の写・給料減額に係る条例等の写 |
| ○ |
「2回目以降の請求の場合」
請求月に係る医師の証明書（診断書等の写）・請求月に係る休暇届及び承認書の写・請求月の出勤簿の写・請求月の給与支給明細書の写 |
|
| 出産手当金 |
出産手当金請求書［医師・助産師の証明］ |
休暇届及び承認書の写・出勤簿の写・給与支給明細書の写・休暇等に関する条例の写 |
| 休業手当金 |
休業手当金
請求書 |
欠勤簿等の写・出勤簿の写・給与支給明細書の写・休暇等に関する条例の写 |
育児休業
手当金 |
育児休業手当金請求・変更請求書
（1歳前） |
辞令の写又は承認申請書の写
総務省令で定める場合に該当するときは、その事実を証明する書類 |
| 育児休業実績証明書 |
|
介護休業
手当金 |
介護休業手当金請求書 |
辞令の写又は承認申請書の写・請求月の給与支給明細書の写・（必要に応じて）休暇等に関する条例の写 |
災
害
給
付 |
弔慰金
家族弔慰金 |
弔慰金・家族弔慰金請求書［警察署長等の証明］ |
遺族の順位を証明する書類 |
| 災害見舞金 |
災害見舞金請求書［消防署長等の証明］ |
現場の写真・家の見取図・損害額及び損害の程度のわかる書類の写・災害時の状況のわかる書類・新聞記事のコピー等 |
※マイナ保険証、資格確認書のことをいいます。マイナ保険証をお持ちでない場合は、資格確認書で受診します。
