各種請求用紙ダウンロード

資格関係

書類	様式	記入要領
組合員資格取得・異動届書
年金受給権者再就職届書（組合員用）
年金加入期間等報告書
短期組合員資格取得届書
国民年金第3号被保険者関係届
国民年金第3号被保険者関係届に関する確認証明書
国民年金第3号被保険者住所変更届
履歴書
組合員資格喪失届書
短期組合員退職届書
組合員資格喪失証明書交付依頼書
派遣届書（在職派遣職員）
復帰届書（在職派遣職員）
継続長期組合員資格取得届書（退職派遣者）
継続長期組合員資格喪失届書（退職派遣者）
組合員証等記載事項等変更報告書
組合員証等再交付申請書
始末書
被扶養者申告書
家族状況調書
雇用証明書
誓約書
離職票等返還申請書
申立書
遅延理由書
扶養手当が支給されない理由書
任意継続組合員資格取得申出書
任意継続組合員資格喪失申出書
給付金等受取金融機関届書
同意書
常勤的非常勤職員に関する証明書
組合員個人番号（マイナンバー）報告書
被扶養者個人番号（マイナンバー）報告書

調定関係

書類	様式	記入要領
産前産後休業掛金免除・免除変更申出書
産後休業終了日（予定・決定）証明書
育児休業等掛金免除・免除変更申出書
介護保険第2号被保険者資格に関する届出書
企業コード・会計支出科目番号等報告書
企業コード・部課署番号等報告書
標準報酬関連異動データ報告書
標準報酬定時決定・随時改定・育児休業等終了時改定・産前産後休業終了時改定基礎届
再任用（定年延長含む）職員等届書（即時改定基礎届）
標準期末手当等の額決定基礎届
給料関連異動届 （平成27年9月以前に遡って訂正する場合に使用してください）
年間報酬の平均で算出することの申立書（定時決定用）
年間報酬の平均で算出することの申立書（随時改定用）
標準報酬定時決定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（定時決定用）
標準報酬随時改定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬の月額の比較及び組合員の同意等（随時改定用）
産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書

短期給付関係

書類	様式	記入要領
療養費・家族療養費請求書
移送費・家族移送費請求書
出産費・家族出産費 内払金依頼書（差額請求書）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	厚生労働省のホームページより ダウンロードしてください。
出産費・家族出産費請求書
出産費受給権証明書
出産費受給権放棄申出書・証明書
埋葬料・家族埋葬料請求書
埋葬料受給権証明書
埋葬料受給権放棄申出書・証明書
傷病手当金請求書
傷病手当金の請求に係る公的年金等の受給状況等調査書 ※傷病手当金の初回請求時に併せて提出が必要となります。
出産手当金請求書
休業手当金請求書
育児休業手当金請求・変更請求書
育児休業実績証明書
介護休業手当金請求書
弔慰金・家族弔慰金請求書
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証を利用される場合は、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されるため、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。
公費負担医療費助成制度 該当・不該当報告書
支払未済金請求書
同意書

※災害見舞金請求書及び損害賠償申告書については、掲載をしておりませんので、必要な場合は共済組合保健課短期給付担当（055-232-7311）まで連絡をお願いします。

長期給付関係

書類	様式	記入要領
退職届書
年金加入期間確認請求書
履歴書

上記以外の各種請求用紙につきましては、全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてください。

福祉関係

保健関係

書類	様式	記入要領
人間ドック申込書
被扶養配偶者人間ドック申込書
インフルエンザ予防接種助成金申請書 （組合員送金用）
インフルエンザ予防接種助成金申請書 （所属所送金用）
インフルエンザ予防接種助成金申請書 （実施者名簿）
禁煙外来助成金請求書
禁煙成功証明書
健康増進施設利用助成金請求書

貯金関係

書類	様式	記入要領
共済貯金加入申込書
共済貯金払戻請求書
共済貯金変更依頼書
共済貯金解約届出書
共済貯金に係る証明書交付申請書
非課税貯蓄申告書
非課税貯蓄廃止申告書
非課税貯蓄死亡届出書
非課税貯蓄限度額変更申告書
非課税貯蓄に関する異動申告書
非課税貯蓄に関する資格喪失届出書
送付物チェック票（共済事務担当者用）

※非課税関係の書類を提出する際は、マイナンバーが確認できる書類（個人番号カードの写しなど）を添付のうえ特定記録にて送付してください。

※払戻および解約のスケジュールの詳細についてはこちらをご確認ください。

貸付関係

書類	様式	記入要領
貸付申込書
借入状況等申告書
物件等の状況調書
確認済証不要証明書
住居移転の理由書
理由書
同一地であることの証明書
原本と同一であることの証明書
貸付事故の有無に係る確認等について
完了報告書
工事完了届
貸付金に係る証明書交付依頼書
貸付金償還猶予申請書
抵当権解除に係る申出書

※他の市町村職員共済組合、都市職員共済組合又は指定都市職員共済組合の組合員であった者が貸付を申込む場合は、過去に貸付保険事故者となっていないかを確認することとされております。 「貸付事故の有無に係る確認等について」を貸付申込書類と併せてご提出ください。

※共済組合では、平成26年4月1日以降抵当権の設定を要しないこととなりました。 また、それ以前に共済組合理事長を抵当権者として設定した抵当権についても、組合員の申し出により解除することができることとなりました。 「抵当権解除に係る申出書」をご提出ください。

財形関係

書類	様式	記入要領
財形住宅貸付申込書
貯蓄残高調書
退職手当等計算書

新福祉事業

書類	様式	記入要領
新福祉事業　退職時申出書【退職脱退関係書類】	詳しくはこちら
新福祉事業　任意脱退申出書
団体傷害総合補償プラン・療養給付プラン任意脱退申出書
医療保障保険ケガ通院　事故連絡票※
火災新種保険 事故受付票（A票）※

※新福祉事業に係る請求書・診断書等は掲載しておりませんので、必要な場合は共済組合保健課新福祉担当（055-232-7311）又は（有）山梨市町村サービス（055-232-7321）まで連絡をお願いします。

※医療保障保険ケガ通院の請求を行う場合は「医療保障保険ケガ通院事故連絡票」を、団体傷害総合補償プラン、療養給付プラン及び団体ゴルファー保険の請求を行う場合は「火災新種保険事故受付票（A票）」を提出していただきますようお願いいたします。おって、請求書を送付します。